El el siguiente blog se encontrará información relevante acerca de las diferentes técnicas de fisioterapia pulmonar, las cuales forman parte del tratamiento de las principales patologías del sistema respiratorio.
DEFINICIÓN: “Herramienta en la práctica clínica que evalúa la capacidad para realizar ejercicio físico de una persona, midiendo la distancia máxima que puede caminar durante 6 minutos”.
OBJETIVO: Efectuar una evaluación objetiva de la capacidad funcionar para realizar ejercicio.
PROPÓSITO: "Medir la distancia máxima que un individuo puede recorrer durante un periodo de 6 minutos caminando tan rápido como le sea posible". (1)
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Infarto reciente (3-5 días)
Angina inestable
Arritmias no controladas con compromiso hemodinámico
Síncope
Miocarditis, endocarditis o pericarditis aguda
Estenosis aórtica grave o sintomática
Insuficiencia Cardiaca no controlada
Tromboembolia pulmonar o infarto pulmonar reciente
Trombosis de extremidades inferiores
Sospecha de aneurisma disecante
Asma no controlada
Edema pulmonar
Insuficiencia renal aguda
Trastorno mental
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Estenosis de arteria coronaria
Estenosis valvular moderada
HTA en reposo no tratada sistólica > 200mmHg o diastólica >120 mmHg
Taquiarritmias
Bloqueo AV alto grado
Cardiomiopatía
Embarazo avanzado o complicado
Anormalidades de electrolitos
Incapacidad para caminar
SatO2 en reposo < 85%
FC en reposo >120 latidos por minuto
PASILLO
Interiores, superficie plana
Longitud de 30 metros (mínimo 20 metros)
Señalizar el lugar en el que inicia y terminan los 30m
Marcar cada 3 metros
Conos de tráfico: 0.5 m y 29.5 m de la línea de inicio
Pasillo donde se realizará la caminata de 6 minutos.
MATERIAL Y EQUIPO
Escala de Borg para disnea y fatiga impresa
Hoja de recuperación de datos
Tabla de trabajo con indicaciones escritas
Cronómetro
Estetoscopio
Contador de vueltas
Silla con o sin ruedas
Esfigmomanómetro
Oxímetro de pulso
Desfibrilador automático
Estadímetro y báscula
Acceso a una fuente de oxígeno
Plan de emergencia
Escala de Borg para medición de esfuerzo (disnea y fatiga) durante el ejercicio.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Instrucciones entregadas por escrito:
De preferencia venir acompañado.
No realizar ejercicio por lo menos 2 horas antes de la prueba.
Mantener sus medicamentos habituales.
Comer y tomar algo ligero en su horario habitual.
Asistir con ropa liviana y zapatos tipo tenis.
Remover esmalta de uñas.
Explicar el objetivo de la prueba al paciente: “La caminata de 6 minutos es una prueba que consiste en caminar lo más rápido que le sea posible durante un período de 6 minutos en un pasillo plano”.
PROCEDIMIENTO:
Medir y pesar al paciente.
Calcular la FCmax (220-edad).
Medir TA.
Sedestación por 15 minutos antes de comenzar la prueba.
Colocar oxímetro de pulso (registrar SatO2 y FC en reposo).
Explicar escala de Borg.
Leer textualmente las indicaciones al paciente.
INICIO DE LA PRUEBA:
Colocar al paciente en la línea de inicio e indicar: tres, dos, uno “comience”.
Iniciar cronómetro.
Observar al paciente.
No caminar con el paciente o atrás.
Registrar la SaO2 y FC por vuelta.
Voz firme cuando diga las siguientes frases:
Después de 1 minuto diga al paciente: «Va muy bien, le quedan 5 minutos.»
Al completar el minuto 2 diga: «Va muy bien, le quedan 4 minutos.»
Al minuto 3 diga al paciente: «Va muy bien, le quedan 3 minutos.»
Al minuto 4 diga al paciente: «Va muy bien, le quedan sólo 2 minutos.»
Al minuto 5 diga al paciente: «Va muy bien, le queda sólo 1 minuto más.»
Cuando complete 6 minutos diga al paciente: «Deténgase donde está.»
7. Si el paciente se detiene, estimular cada 30 segundos:
Registrar el tiempo en que se detiene y cuando reinicia.
Si se niega a continuar, acercar una silla y anotar las razones del paciente.
INDICACIONES PARA INTERRUMPIR LA PRUEBA
Dolor torácico
Disnea intolerable
Marcha titubeante
Sudoración, palidez
Dolor en MI
Palidez o apariencia de desvanecimiento
Solicitud del paciente
SatO2 <80%
8. Al termino de los 6 minutos, acercar una silla e indicar que se siente, registrar SatO2, FC, TA, disnea y fatiga. Repetir al minuto, 3 minutos y 5 minutos.
9. Marcar el punto en donde el paciente se detuvo.
10. Registrar el número de vueltas así como los metros recorridos al final.
11. Calcular distancia total caminada (metros caminados, redondeando al metro más cercano).
12. Calcular el % de la FC max para el paciente.
13. Reposo por 30 minutos y volver a repetir la prueba una vez más y comparar resultados.
INFORME DE RESULTADOS:
Datos del paciente, nombre, edad, peso y estatura.
Nombre del que realizó la prueba.
Indicación de la prueba.
Resultados de las variables medidas antes, durante y después de la prueba.
Mencionar si el paciente presentó síntomas.
Número de metros caminados, la de mayor cantidad de metros.
Hoja de Informe de datos de la Caminata de 6 Minutos.
ECUACIÓN DE REFERENCIA
LIMITACIONES
No determina la captación de O2max
No diagnostica la causa determinante de la disnea con el ejercicio
No evalúa causas o mecanismos precisos de limitación con ejercicio
Considerada prueba complementaria a la comprobación del ejercicio cardiopulmonar
VENTAJAS
Prueba sencilla, económica, reproducible y fácil de implementar.
Buena correlación con ABVD.
Mejor reproducibilidad que el VEF1 en EPOC.
Enseguida se presenta el siguiente vídeo de la realización de la caminata de 6 minutos:
1. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(1):111-117.
2. Gochicoa L, Mora U, Guerrero S, Silva M,
Cid S, Velázquez M. Prueba de caminata de 6 minutos: recomendaciones y
procedimientos. Neumol Cir Torax. 2015; 74(2): 127-136.
La semiología es "la rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y de los síntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnóstico"(1). En caso específico de la fisioterapia pulmonar, es de vital importancia para llegar a un diagnóstico correcto para su posterior tratamiento.
A continuación se presentan las siguientes áreas y lineas de referencia para la posterior auscultación y percusión del tórax (2):
TÓRAX ANTERIOR
TÓRAX POSTERIOR
Línea Vertebral: sigue apófisis espinosas de vertebras C7-T12.
Línea Paravertebral: apófisis transversas de C7-T12.
Línea Escapular: borde medial de escápula.
Línea medio-escapular: borde inferior de escapula
TÓRAX LATERAL
Línea Axilar Anterior: pectoral
Línea Axilar Media: Vértice de la axila
Línea Axilar Posterior: dorsal ancho
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Es uno de los signos vitales siendo el número de veces que se repite el ciclo respiratorio durante 1 minuto; suele variar a lo largo de la vida:
EDAD
FR (rpm)
Lactante (-1año)
30-60
Niño (1-3 años)
24-40
Preescolar (4-5 años)
22-34
Escolar (6-12 años)
18-30
Adolescente (13-18 años)
12-16
Adultos (+18 años)
16-20
Ancianos (+65 años)
14-16
De preferencia debe medirse sin que el paciente esté consciente para que no modifique el ritmo y amplitud de la misma.
VALORACIÓN
DIAFRAGMÁTICA
El diafragma es el músculo principal de la respiración y como tal, su evaluación es realmente significativa.
Su valoración se basa en la palpación a nivel del ángulo epigástrico del descenso de las cúpulas diafragmáticas durante la inspiración y la observación se la expansión del abdomen cuando el diafragma empuja las vísceras en sentido caudal (3).
ESCALA DE LA VALORACIÓN DIAFRAGMÁTICA:
GRADO 0: Los dedos entran perfectamente, sin resistencia e incluso es placentero. No hay hipertonía.
Grado 0. Valoración Diafragmática.
GRADO 1: Los dedos entran bien, no los expulsa a la inspiración pero se nota cierta resistencia a que entren. Ligera hipertonía.
GRADO 2: Los dedos entran poco y al pedir a la persona una inspiración, los expulsa. Bastante hipertonía.
GRADO 3: Los dedos prácticamente no entran e incluso molestan al paciente. Hipertonía importante del diafragma. Conviene revisar por fisioterapia avanzada. Existe mucha hipertonía.
El siguiente vídeo muestra la tecnica adecuada para realizar la valoración diafragmática:
PALPACIÓN
En primera instancia se le preguntara al paciente si existe algún tipo de dolor torácico y en todo caso que le especifique la zona, para posteriormente examinarlas. Se palparan estructuras oseas y espacios intercostales buscando inflamación, asimetría, dolor, además de observar si existen abultamientos de masas.
No debe haber dolor a la palpación en:
Esternón
Cartílagos costales
Costillas
Espacios intercostales
Columna
Palpación de músculos normales: Lisos y simétricos.
Crepitación: Sonido cangloroso anormal producido al palpar aire en el tejido celular subcutáneo (4).
Expansibilidad de tórax
Exploración
de la expansión de las bases posterior.
Exploración
de la expansión de las bases, desde el plano anterior.
El siguiente vídeo muestra la técnica correcta para la realización de palpación y su posterior percusión:
PERCUSIÓN
La percusión digito-digital del tórax produce:
1. Auditiva: por la sonorización del pulmón. 2. Táctil: por la elasticidad del pulmón (resistencia al dedo que aumenta a medida que medida que disminuye el sonido normal del pulmón).
Pueden
aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria.
Pueden
tener 2 orígenes diferentes:
Ruido
transmitido por fricción del aire con las secreciones bronquiales.
Apertura
súbita de una vía respiratoria colapsada.
Tabla II. Crujidos.
NOMENCLATURA
CARÁCTERÍSTICAS
SITUACIÓN CLÍNICA
Crujidos de Baja Frecuencia (CrBF)
Aparecen al inicio de la
inspiración. Timbre grave que puede enmascarar la presencia de otro tipo de
crujidos. Audibles sin fonendoscopio.
Presencia de secreciones en
vía aérea proximal.
Crujidos de Media Frecuencia (CrMF)
Aparecen a mitad de la
inspiración. Audibles sólo con fonendoscopio.
Presencia de secreciones en
vía aérea media y pequeña.
Crujidos de Alta Frecuencia (CrAF)
Aparecen al final de la
inspiración o, raramente, al principio de la espiración. Audibles sólo con
fonendoscopio.
Apertura de zonas colapsadas
en vía aérea muy pequeña y territorio alveolar.
IV.SIBILANCIAS
Contínuos
y de mayor duración que los crujidos.
Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria
como espiratoria.
Origen: vibración de la pared bronquial
producida por el paso de aire en un bronquio que ha disminuido su calibre
(broncoespasmo y/o inflamación de la mucosa bronquial).
Tabla III. Sibilancias.
NOMENCLATURA
CARACTERÍSTICAS
SITUACIÓN
CLÍNICA
Sibilancias monofónicas
Una única sibilancia en el
punto de escucha. Aparecen tanto en fase inspiratoria como espiratoria. Si se
presentan en la inspiración indican mayor gravedad.
Reducción del calibre de una
vía aérea.
Sibilancias polifónicas
Diversas sibilancias
simultáneas en el punto de escucha. Aparecen tanto en fase inspiratoria como
espiratoria. Si se presentan en la inspiración indican mayor gravedad.
Reducción del calibre de
varias vías aéreas.
Roncus
Larga sibilancia polifónica
de baja frecuencia con predominio espiratorio.
Presencia importante de
secreciones adherentes a nivel proximal que reducen el calibre de la vía
aérea.
Durante la respiración es normal que se produzcan una serie de ruidos producidos por las estructuras pulmonares al paso del aire; sin embargo cuando éstos tienen una tonalidad aspera, elevada o disminuida, pueden ser un signo importante de una patología pulmonar.
Su identificación aparece mediante la auscultación en exploración semiologica y suelen dividirse en dos tipos: sonidos anormales y ruidos agregados.
I.SONIDOS ANORMALES
RESPIRACIÓN BRONQUIAL: Sonido áspero, de carácter soplante y tonalidad elevada. Es normal en laringe y traquea y es signo de condensación pulmonar.
RESPIRACIÓN BRONCOVESTIBULAR:Combinación de murmullo vesicular con respiración bronquial. Las dos fases respiratorias se escuchan intensas y asperas, en especial en zonas de condensación pulmonar incompleta.
RESPIRACIÓN DISMINUIDA O ABOLIDA: La interposición de un cuerpo mal conductor de sonido, particular en derrame pleural y neumotórax.
II.RUIDOS AGREGADOS (PATOLÓGICOS)
RONCUS: Generados por la vibración producida por el choque de aire contra las secreciones que ocluyen parcialmente los bronquios y/o la traquea.
Pueden desaparecer con la tos y aparecen durante ambas fases de la respiración (inspiración y espiración), con origen en los bronquios grande y traquea.
SIBILANCIAS: Es el paso de aire a través de los bronquiolos estrechos por factores principalmente de la pared bronquial.
Aparecen en ocasiones en conjunto con secreciones y no desaparecen con la tos, incluso pueden aumentar con ella.
Tienen origen en los bronquiolos y se manifiestan en la fase espiratoria; típico en asma.
ESTERTORES ALVEOLARES: Se originan por paredes alveolares aglutinadas por exudado y no se modifican con la tos.
Pueden aparecer en la fase previa a la condensación neumónica, en edema pulmonar e infarto pulmonar; se origina en los alvéolos y se presenta más al final de la inspiración.
ESTERTORES BRONQUIALES: Se originan en los bronquiolos y son producidos por el burbujeo de un exudadado al paso del aire y no se modifican con la tos.
Se presenta en bronconeumonías, parálisis cerebral y neumonía.
Notables en ambas fases de la respiración.
ESTERTORES TRAQUEOBRONQUIALES:Son producidos por el liquido al paso del aire en la traquea, bronquios grandes y cavidades pulmonares cuando existe moco, sangre o pus.
Pueden desaparecer con la tos intensa y se identifican en ambas fases de la respiración.
ESTRIADOR LARÍNGEO:Asociado a eventos que comprometen la via aérea superior particularmente en el niño y disminuye el aire inspirado.
Es causado por el colapso del tejido blando al nivel de las cuerdas vocales y es localizado en fase inspiratoria.
A continuación se presenta el siguiente vídeo donde se podrán escuchar cada uno de los ruidos y sonidos percibidos durante la auscultación:
Enseguida se presenta el siguiente tríptico informativo acerca de las alteraciones de la respiración y los patrones respiratorios, importantes en la semiología dentro del área de fisioterapia pulmonar.
ENTRETENIMIENTO
Contesta las siguientes adivinanzas según el tema visto en el presente blog:
1. Tipo de respiración presente en un tórax inestable, como fracturas costales: (acijodarapnoicaripser) 2. Rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y de los síntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnóstico: (aigoloimes) 3. Correcto paso de aire por el parénquima pulmonar: (ralucisevollumrum) 4. Producto del paso de aire a través de los bronquiolos estrechos por factores principalmente de la pared bronquial: (saicnalibis) 5. Generados por la vibración producida por el choque de aire contra las secreciones que ocluyen parcialmente los bronquios y/o la traquea (sucnor)
1. Semiología medica y técnica exploratoria. 8ed. Masson: 2001;92-98
2. Souto S, González L. Valoración fisioterápica del paciente respiratorio. Revista Iberoamericana de fisioterapia y kinesiología. 1999; 2(1):50-60.
3. Souto S, González L. Valoración fisioterápica del paciente respiratorio. Revista Iberoamericana de fisioterapia y kinesiología. 1999; 2(1):50-60.
4. Alonso J, Morant P. Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnica. Puesta al día en las técnicas. 2004; 2(5):303-6.
