Valoración Semiológica del Sistema Respiratorio

La semiología es "la rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y de los síntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnóstico"(1). En caso específico de la fisioterapia pulmonar, es de vital importancia para llegar a un diagnóstico correcto para su posterior tratamiento. 

A continuación se presentan las siguientes áreas y lineas de referencia para la posterior auscultación y percusión del tórax (2): 

TÓRAX ANTERIOR

TÓRAX POSTERIOR

• Línea Vertebral: sigue apófisis espinosas de vertebras C7-T12.
• Línea Paravertebral: apófisis transversas de C7-T12.
• Línea Escapular: borde medial de escápula.
• Línea medio-escapular: borde inferior de escapula

TÓRAX LATERAL

Línea Axilar Anterior: pectoral

Línea Axilar Media: Vértice de la axila

Línea Axilar Posterior: dorsal ancho

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Es uno de los signos vitales siendo el número de veces que se repite el ciclo respiratorio durante 1 minuto; suele variar a lo largo de la vida:

EDAD	FR (rpm)
Lactante (-1año)	30-60
Niño (1-3 años)	24-40
Preescolar (4-5 años)	22-34
Escolar (6-12 años)	18-30
Adolescente (13-18 años)	12-16
Adultos (+18 años)	16-20
Ancianos (+65 años)	14-16

De preferencia debe medirse sin que el paciente esté consciente para que no modifique el ritmo y amplitud de la misma.

VALORACIÓN DIAFRAGMÁTICA

El diafragma es el músculo principal de la respiración y como tal, su evaluación es realmente significativa.

Su valoración se basa en la palpación a nivel del ángulo epigástrico del descenso de las cúpulas diafragmáticas durante la inspiración y la observación se la expansión del abdomen cuando el diafragma empuja las vísceras en sentido caudal (3).

ESCALA DE LA VALORACIÓN DIAFRAGMÁTICA:

GRADO 0: Los dedos entran perfectamente, sin resistencia e incluso es placentero. No hay hipertonía.

Grado 0. Valoración Diafragmática.

GRADO 1: Los dedos entran bien, no los expulsa a la inspiración pero se nota cierta resistencia a que entren. Ligera hipertonía.

GRADO 2: Los dedos entran poco y al pedir a la persona una inspiración, los expulsa. Bastante hipertonía.

GRADO 3: Los dedos prácticamente no entran e incluso molestan al paciente. Hipertonía importante del diafragma. Conviene revisar por fisioterapia avanzada. Existe mucha hipertonía.

El siguiente vídeo muestra la tecnica adecuada para realizar la valoración diafragmática:

PALPACIÓN

En primera instancia se le preguntara al paciente si existe algún tipo de dolor torácico y en todo caso que le especifique la zona, para posteriormente examinarlas. Se palparan estructuras oseas y espacios intercostales buscando inflamación, asimetría, dolor, además de observar si existen abultamientos de masas.

No debe haber dolor a la palpación en:

• Esternón 
• Cartílagos costales 
• Costillas 
• Espacios intercostales 
• Columna 

Palpación de músculos normales: Lisos y simétricos.

Crepitación: Sonido cangloroso anormal producido al palpar aire en el tejido celular subcutáneo (4).

Expansibilidad de tórax

Exploración de la expansión de las bases posterior.

Exploración de la expansión de las bases, desde el plano anterior.

El siguiente vídeo muestra la técnica correcta para la realización de palpación y su posterior percusión: 

PERCUSIÓN

La percusión digito-digital del tórax produce:

1. Auditiva: por la sonorización del pulmón.
2. Táctil: por la elasticidad del pulmón (resistencia al dedo que aumenta a medida que medida que disminuye el sonido normal del pulmón).

El presente enlace es un artículo de la exploración del tórax y del sistema respiratorio, dirigido a la semiología del mismo. 

AUSCULTACIÓN

En la fisioterapia respiratoria, la auscultación permite:

1) Completar la exploración física del paciente para establecer un correcto diagnóstico fisioterapéutico.

2) Planificar adecuadamente el tratamiento y evaluar su eficacia.

3) Realizar un control de la evolución clínica del paciente.

Lóbulos y Segmentos Pulmonares. 

Localización de puntos de auscultación en tórax anterior.

Localización de puntos de auscultación en tórax posterior.

INTERPRETACIÓN DE LOS RUIDOS PULMONARES

Auscultación Pulmonar.

I.             RUIDOS RESPIRATORIOS

Se generan en las vías aéreas proximales y medias en presencia de flujo de aire (ventilación).

II.            RUIDOS ADVENTICIOS

• Aparecen añadidos o sobrepuestos a los ruidos respiratorios. 
• Se tratan de signos clínicos anómalos.

Zona de Auscultación de Ruidos Adventicios. 

Tabla I. Ruidos respiratorios.

RUIDO RESPIRATORIO	CARACTERÍSTICAS	PUNTO DE CAPTACIÓN	SITUACIÓN CLÍNICA
Normal (RRn) Murmullo vesicular*	Filtrado por el parénquima pulmonar. Baja frecuencia - timbre grave.	Bases pulmonares  y regiones subaxilares del tórax.	Correcto paso del aire por el parénquima pulmonar.
	Anormalidad: disminuido o ausente (hipofonesis).	Cualquier punto torácico.	Atrapamiento aéreo (ej: enfisema).
Bronquial (RRB) Soplo tubárico*	Poco o nada filtrado por el parénquima pulmonar. Alta frecuencia - timbre agudo.	Parte superior anterior y posterior del tórax (ápices pulmonares).	Correcto paso del aire por el parénquima pulmonar.
	Anormalidad: presencia en otras regiones no habituales.	Cualquier punto torácico no correspondiente a los ápices pulmonares.	Región densificada (ej: neumonía).
Traqueal (RRT)	Sin filtrar: mismo punto de génesis y de captación. Alta frecuencia - timbre muy agudo.	Tráquea extratorácica.	Correcto paso del aire por los cartílagos traqueales.

Zona de Auscultación de Ruidos Normales.

III.          CRUJIDOS (clásicamente denominados crepitantes)

• Breves y discontinuos.
• Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria.
• Pueden tener 2 orígenes diferentes:
• Ruido transmitido por fricción del aire con las secreciones bronquiales.
• Apertura súbita de una vía respiratoria colapsada.

Tabla II. Crujidos.

NOMENCLATURA	CARÁCTERÍSTICAS	SITUACIÓN CLÍNICA
Crujidos de Baja Frecuencia (CrBF)	Aparecen al inicio de la inspiración. Timbre grave que puede enmascarar la presencia de otro tipo de crujidos. Audibles sin fonendoscopio.	Presencia de secreciones en vía aérea proximal.
Crujidos de Media Frecuencia (CrMF)	Aparecen a mitad de la inspiración. Audibles sólo con fonendoscopio.	Presencia de secreciones en vía aérea media y pequeña.
Crujidos de Alta Frecuencia (CrAF)	Aparecen al final de la inspiración o, raramente, al principio de la espiración. Audibles sólo con fonendoscopio.	Apertura de zonas colapsadas en vía aérea muy pequeña y territorio alveolar.

IV.          SIBILANCIAS

• Contínuos y de mayor duración que los crujidos.
•  Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria.
•  Origen: vibración de la pared bronquial producida por el paso de aire en un bronquio que ha disminuido su calibre (broncoespasmo y/o inflamación de la mucosa bronquial).

Tabla III. Sibilancias.

NOMENCLATURA	CARACTERÍSTICAS	SITUACIÓN CLÍNICA
Sibilancias monofónicas	Una única sibilancia en el punto de escucha. Aparecen tanto en fase inspiratoria como espiratoria. Si se presentan en la inspiración indican mayor gravedad.	Reducción del calibre de una vía aérea.
Sibilancias polifónicas	Diversas sibilancias simultáneas en el punto de escucha. Aparecen tanto en fase inspiratoria como espiratoria. Si se presentan en la inspiración indican mayor gravedad.	Reducción del calibre de varias vías aéreas.
Roncus	Larga sibilancia polifónica de baja frecuencia con predominio espiratorio.	Presencia importante de secreciones adherentes a nivel proximal que reducen el calibre de la vía aérea.

Durante la respiración es normal que se produzcan una serie de ruidos producidos por las estructuras pulmonares al paso del aire; sin embargo cuando éstos tienen una tonalidad aspera, elevada o disminuida, pueden ser un signo importante de una patología pulmonar.


Su identificación aparece mediante la auscultación en exploración semiologica y suelen dividirse en dos tipos: sonidos anormales y ruidos agregados.

I.             SONIDOS ANORMALES

RESPIRACIÓN BRONQUIAL: Sonido áspero, de carácter soplante y tonalidad elevada. Es normal en laringe y traquea y es signo de condensación pulmonar.

RESPIRACIÓN BRONCOVESTIBULAR: Combinación de murmullo vesicular con respiración bronquial. Las dos fases respiratorias se escuchan intensas y asperas, en especial en zonas de condensación pulmonar incompleta.

RESPIRACIÓN DISMINUIDA O ABOLIDA: La interposición de un cuerpo mal conductor de sonido, particular en derrame pleural y neumotórax.

II.            RUIDOS AGREGADOS (PATOLÓGICOS)

RONCUS: Generados por la vibración producida por el choque de aire contra las secreciones que ocluyen parcialmente los bronquios y/o la traquea.

Pueden desaparecer con la tos y aparecen durante ambas fases de la respiración (inspiración y espiración), con origen en los bronquios grande y traquea.

SIBILANCIAS: Es el paso de aire a través de los bronquiolos estrechos por factores principalmente de la pared bronquial.

Aparecen en ocasiones en conjunto con secreciones y no desaparecen con la tos, incluso pueden aumentar con ella.

Tienen origen en los bronquiolos y se manifiestan en la fase espiratoria; típico en asma.

ESTERTORES ALVEOLARES: Se originan por paredes alveolares aglutinadas por exudado y no se modifican con la tos.

Pueden aparecer en la fase previa a la condensación neumónica, en edema pulmonar e infarto pulmonar; se origina en los alvéolos y se presenta más al final de la inspiración.

ESTERTORES BRONQUIALES: Se originan en los bronquiolos  y son producidos por el burbujeo de un exudadado al paso del aire y no se modifican con la tos.

Se presenta en bronconeumonías, parálisis cerebral y neumonía.

Notables en ambas fases de la respiración.

ESTERTORES TRAQUEOBRONQUIALES: Son producidos por el liquido al paso del aire en la traquea, bronquios grandes y cavidades pulmonares cuando existe moco, sangre o pus.

Pueden desaparecer con la tos intensa y se identifican en ambas fases de la respiración.

ESTRIADOR LARÍNGEO:  Asociado a eventos que comprometen la via aérea superior particularmente en el niño y disminuye el aire inspirado.

Es causado por el colapso del tejido blando al nivel de las cuerdas vocales y es localizado en fase inspiratoria.

A continuación se presenta el siguiente vídeo donde se podrán escuchar cada uno de los ruidos y sonidos percibidos durante la auscultación: 

Enseguida se presenta el siguiente tríptico informativo acerca de las alteraciones de la respiración y los patrones respiratorios, importantes en la semiología dentro del área de fisioterapia pulmonar. 

ENTRETENIMIENTO

Contesta las siguientes adivinanzas según el tema visto en el presente blog:

1. Tipo de respiración presente en un tórax inestable, como fracturas costales: (acijodarapnoicaripser)

2. Rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y de los síntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnóstico: (aigoloimes)

3. Correcto paso de aire por el parénquima pulmonar: (ralucisevollumrum)

4. Producto del paso de aire a través de los bronquiolos estrechos por factores principalmente de la pared bronquial: (saicnalibis)

5. Generados por la vibración producida por el choque de aire contra las secreciones que ocluyen parcialmente los bronquios y/o la traquea (sucnor)

1. Semiología medica y técnica exploratoria. 8ed. Masson: 2001;92-98

2. Souto S, González L. Valoración fisioterápica del paciente respiratorio. Revista Iberoamericana de fisioterapia y kinesiología. 1999; 2(1):50-60.

3. Souto S, González L. Valoración fisioterápica del paciente respiratorio. Revista Iberoamericana de fisioterapia y kinesiología. 1999; 2(1):50-60.

4. Alonso J, Morant P. Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnica. Puesta al día en las técnicas. 2004; 2(5):303-6.